Рег. № _________
«___» _____________ 20__ г.

Заведующему МАДОУ детский сад № 573
«Мозаика»
(наименование должности,

Е. Б. Зубковой
фамилия инициалы руководителя организации)

от
(Ф.И.О. родителей (законных представителей)

проживающего (ей) по адресу:
(указать
адрес местожительства)

_________________________________________

Контактный телефон родителей (законных
представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас принять (зачислить) моего ребенка _______________________________
(Ф.И. ребенка, возраст)
_____________________________________________________________________________
на

обучение

по

дополнительной

общеобразовательной

программе

дошкольного

образования __________________________________________________________________
направленности _______________________________________________________________
с «___» __________20_____г.
____________
дата

_______________________/_______________________/
подпись

С Уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере
лицензии на право ведения образовательной деятельности, Положением об оказании
ДПОУ, программами по ДПОУ, реализуемыми в данном Учреждении, и
нормативно-правовыми

другими

актами (документами), регламентирующими организацию и

осуществление дополнительной платной образовательной деятельности, а также с
перечнем и расписанием платных дополнительных услуг и порядком их оказания
ознакомлен (а).

___________
Дата

_______________________/_______________________/
подпись

Я согласен(-на) на обработку Оператором (МАДОУ 573) своих (своего ребенка) персональных
данных, а именно обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача, удаление персональных
данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном
законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях,
установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует до окончания срока хранения персональных данных.
Настоящее согласие может быть отозвано родителем (законным представителем) в любой момент по
соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение
отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
В случае отзыва родителем (законным представителем) персональных данных согласия на обработку
его персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой
обработки (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по
поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей
обработки персональных данных, уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати дней
с даты поступления указанного отзыва.
Родитель (законный представитель) по письменному запросу имеет право на получение информации,
касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от
27.06.2006 № 152-ФЗ).
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О
персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены:
___________
Дата

_______________________/_______________________/
подпись

Подтверждаю, что мне разъяснено, что предоставление персональных данных является
обязательным, так как отказ в предоставлении персональных данных является основанием выдачи
заявителю уведомления об отказе в приеме и регистрации документов:
___________
Дата

_______________________/_______________________/
подпись